Druk E106 z Norwegii

Dlaczego warto mieć ubezpieczenie HELFO S1?
HELFO to norweski odpowiednik polskiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Dzięki ubezpieczeniu HELFO S1 zyskujesz korzyści:
  • Możesz zaplanować leczenie w Polsce
  • Możesz leczyć się w Polsce np. gdy podczas pobytu u rodziny zachorujesz na jakąkolwiek infekcję
  • Twoja mieszkająca w Polsce rodzina może korzystać z darmowej opieki zdrowotnej
  • Potwierdzenie ubezpieczenia honorowane we wszystkich krajach EOG.
Poświadczenie to wydaje Helfo.
Koszt przetworzenia wniosku o S1 u nas to 400 nok / 182 pln
 

Wniosek o zaświadczenie S1 z Norwegii

Imię*
Nazwisko*
Norweski numer identyfikacyjny*
Adres e-mail*
Telefon kontaktowy*
Adres*
Kod pocztowy / Miasto*
Kraj*
Jaka jest Twoja sytuacja zawodowa?*
Pracuje w Norwegii, na dzień dzisiejszy
Czasowo bezrobotny, pobieram zasiłek z NAV
Jeżeli pracujesz w Norwegii, czy pracujesz również w innym kraju EU/EEA lub Szwajcarii?*
Tak
Nie
Jeżeli TAK podaj w jakim kraju
Forma zatrudnienia*
Własna działalność gospodarcza
Pracownik (umowa o pracę)
Jeżeli jesteś pracownikiem, czy masz stałą umowę o pracę?*
Jeżeli masz umowę tymczasową podaj od kiedy do kiedy obowiązuje.
Jeżeli jesteś bezrobotny i otrzymujesz wsparcie z NAV podaj jakie:
Arbeidsavklaringspenger (AAP)
Dagpenger
Zasiłek rodzicielski
Opplæringspenger
Zasiłek pielęgnacyjny
Zasiłek ciążowy
Zasiłek chorobowy

Jeżeli potrzebujesz ubezpieczenia do Polski podaj adres zamieszkania lub gdzie będziesz się przeprowadzał(a) w Polsce.

Adres*
Kod pocztowy*
Miasto*
Województwo*
Czy masz możliwość mieszkania w Norwegii ? Jeżeli tak to sprecyzuj na jakich zasadach:*
wynajmuję
jestem właścicielem
zapewnia mi pracodawca
inne
Czy masz możliwość mieszkania w Polsce ? Jeżeli tak to sprecyzuj na jakich zasadach:*
wynajmuję
jestem właścicielem
mieszkam wspólnie z członkami rodziny - innymi niż małżonek/konkubinat
Inne
Czy spędzasz wolne / ferie / wakacje w Polsce?
TAK
NIE
Podaj łączną liczbę tygodni spędzonych w Polsce:*
Czy jesteś w związku małżeńskim / konkubinat*
TAK
NIE
Jeżeli TAK, podaj kraj zamieszkania partnera:
Czy posiadasz dzieci?*
TAK
NIE
Jeżeli TAK, podaj kraj w którym mieszkają dzieci:

Informacje o członku rodziny w celu objęcia ubezpieczeniem:

Imię
Nazwisko
Data urodzenia
Ewentualnie norweski numer personalny
Ewentualny numer PEESEL
Adres
Kod pocztowy
Miasto
Województwo
Kraj
Czy masz decyzje z NAV zatwierdzjącą chorobę zawodową lub wypadek w pracy?*
TAK
NIE
Dodatkowe informacje:
Postanowienia regulaminu*

Zapoznałęm (am) się z regulaminem i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji usług tomek.no

Wyślij wniosek